[별지 3호 서식] 보조공학기기 지원 신청서 <신설 2024.03.22.>

보조공학기기 지원 신청서(장애학생용)

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

30일(맞춤형 60일)

신청인

신청인 성명

학번

학과(부)

연락처

장애유형

장애정도

[   ] 경증         [  ] 중증

현재 사용중인 보조기기

주소

주소

※ 이 주소로 신청한 기기ㆍ장비가 배송됩니다.

지원 신청

내용

사용기간:

사용장소:

[   ] 한손키보드

[   ] 독서확대기

[   ] 센스리더

[   ] 메시지스톤 에듀AI

[   ] 비전키보드 키가드

[   ] 모니터

[   ] 노트북

「장애인 등에 대한 특수교육법」 제30조의 2(개인별 교육지원계획), 제31조(편의제공 등)에 따라 개인별 교육지원계획을 신청합니다. 또한 신청서 상의 서비스는 교내․외 서비스 제공기관, 서비스 등의 상황(사정)에 따라 제공 여부가 달라질 수 있음을 충분히 이해하였고, 신청서 작성 시 자기결정권을 보장 받았음을 확인합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

글로벌사이버대학교 장애학생지원센터장 귀하

신청인 제출서류

1. 장애인임을 입증 할 수 있는 서류 사본 1부

2. 보조공학기기 지원 신청서 1부

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 신청이 취소 되거나 일부 이용이 제한 될 수 있습니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결재	□		결정 통지
신청인			처리기관 (장애학생지원센터)			처리기관 (장애학생지원센터)			처리기관 (장애학생지원센터)

유의사항

거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받거나 보조공학기기를 판매, 파손, 분실등의 사실이 있을 경우 보조공학기기 배상책임이 있고 그 사실이 있는 날부터 지원이 제한될 수 있습니다.

297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[별지 제4호 서식] <신설 2024.03.22.>

개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서(장애대학생용)

본 대학에서는 보조공학기기 지원 서비스 제공을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의

개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	보유기간	동의 여부
성명, 학과(부), 학년, 학번, 연락처	·개인별 교육지원계획에 관한 업무 ·보조공학기기 지원 서비스 제공 및 관리	준영구	예 □ 아니요 □

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않으실 경우 대학에서 제공하는 보조공학기기 지원 서비스의 이용이 일부 제한됩니다.

□ 민감정보 수집·이용 사항 고지

민감정보의 수집·이용 사유	목적민감정보의 항목	수집 근거
- 자격(변동)확인 - 보조공학기기 지원 서비스 제공 및 관리	- 장애유형 - 중·경증 여부	·장애인 등에 대한 특수교육법 제30조의2(개인별 교육지원계획) ·개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리제한)

2. 개인정보·민감정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공하는 항목	제공 목적	보유 기간	동의 여부
법령 등에 의한 복지사업을 수행 하는 국가기관 및 공공기관	성명, 연락처, 생년월일	중복수혜자 조회 등	보조공학기기 신청일부터 사후관리기간까지	예 □ 아니요 □

※ 위 개인정보의 제공·조회에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 않으실 경우 개인별 교육지원계획 지원에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집·이용·제공에 관한 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년       월       일

신청자(본인)                 (서명)

글로벌사이버대학교 장애학생지원센터장 귀하

※ 본교에 장애등록을 신청한 학생에 한하여 지원되며, 장애학생으로 등록되어 있지 않을 경우 장애학생 등록 후 신청 바랍니다.

<주의사항>

대여희망일 최소 3일 이전에 상담 및 신청이 필요함

사용 중 분실 또는 파손시 신청자에게 배상 책임이 있음

본교 구비 외 기자재 신청의 경우 연계기관과 상의 후 지원여부가 결정됨